Form

Sound the Alarm - Smoke Alarm Appointment Request Form

Activa tu Alarma: Solicitud de cita para alarma de humo/ “响警铃行动”：烟雾报警器预约申请表

First and Last Name/ Nombre y Apellido/ 姓名:

Phone Number/ Número de teléfono/ 电话号码 :

E-mail/ Correo Electrónico/ 电子邮件:

Home address where alarms are needed/ Dirección del hogar dónde se requieren alarmas de humo/ 需要安装报警器的家庭住址:

City/ Cuidad/ 城市:

Zip Code/ Código postal/ 邮编:

County of Residence/ Condado de Residencia/ 居住县:

Are there any individuals hard of hearing or deaf at the residence? /¿Hay personas sordas o con problemas de audición en la residencia?/ 家中是否有听力障碍或聋人:

Yes/ Si/ 有

No/ 没有

How did you hear about smoke alarm requests?/ ¿Cómo escuchó sobre este programa?/ 您是如何得知烟雾报警器申请的？

Redcross.org Website/ Pagina Web/ 红十字会网站

Participated in a Prepare Your Home Presentation/ Participo en una presentacion de Prepara tu Hogar/ 参加过“家庭准备”讲座

Door Hanger or Flyer/ Volante/ 门把手挂件或传单

Other/ Otro/ 其他

Other

Do you live in a Wildfire Risk area? Would you like to request a Wildfire Home Safety Visit as well? / Vive usted en una zona de alto riesgo de incendios forestales? Desea solicitar una cita sobre preparación y seguridad para incendios forestales? • 您是否居住在野火风险地区？您是否希望同时申请野火地区家庭安全参访？

Yes/ Si/ 是

No/ 否

Additional Language Requested/ ¿Requiere asistencia en otro idioma distinto a Inglés?/ 是否需要其他语言服务？

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